第498章 498.周五黄昏（丹阳传染大会版）（2 / 2）

对进展期肝恶性肿瘤(Ⅲ、Ⅳ期)，尤其出现巨大肝脏和黄疸，肝移植术作为一种姑息性手段，可有效地提高生存质量。

与其他肝脏肿瘤的手术治疗一样，肝癌病人肝移植后应在适当时机安排化疗。

132病毒肝炎肝硬化：

坏死后性肝硬化或者暴发性肝功能衰竭患者，在进行肝移植时如果HBsAg仍为阳性，如果不做预防性治疗，移植术后短期复发率可高达100（亚洲人）。移植术后乙型肝炎复发与人种有极大的关系，Jurl报道亚洲人组乙肝的复发率为72，复发时间3-8个月，死亡率为87，而非洲人组复发率为32，复发时间平均146个月，死亡率为22。乙肝患者HBV-DNA阳性移植术后1年存活率为661，HBV-DNA阴性移植术后存活率为968。近年来对乙肝患者接受肝移植同时进行预防复发治疗，使移植效果丝毫不逊色于无乙肝病毒感染患者。在欧洲已达成共识，对没有HBV复制的HBV相关肝硬化的患者，如果术后能接受至少一年HBIG的治疗即可接受肝移植。创造这种神奇效果的抗病毒制剂有：①拉米夫定（贺普丁）②高效免疫球蛋白（HIG）

133终末期肝硬化：

是现在首要的适应证，包括原发性胆汁性肝硬化、坏死后型肝硬化和原发性硬化性胆管炎所致的肝硬化。非酒精性肝硬化的肝移植效果较酒精性肝硬化为佳。肝硬化肝移植的最大困难是决定手术时机，这需要移植外科与内科的密切合作，共同商讨治疗方案。

134暴发性肝功能衰竭：

目前的临床结果证实，肝移植将明显提高这类病人的存活机会。暴发性肝炎内科治疗生存率仅20～40，施行肝移植后1～3年存活率可达50～75。换言之，肝移植将成为目前唯一有效地抢救这组病人的手段。单纯从的统计结果来看，暴发性肝坏死的病人的移植后存活率不如选择性病人高。这是因为这类病人的移植是在紧急情况下进行的，时间余地很小，有时不得以要应用ABO血型不匹配或体积不匹配的供肝。另外，同时存在的肝性脑病也影响病人的存活。B型肝炎病毒抗原阳性的病人移植后肝炎可能复发，但其中一部分可以愈复而且不会发展为慢性活动性肝炎。非A非B型暴发性肝炎似乎不会在移植肝复发。暴发性B型肝炎肝移植后一年存活率与暴发性非A非B型肝炎接近，约为40，(近年明显提高)。进行性或迁延性Ⅵ期昏迷的病人，肝移植后一般较难存活。

14肝移植时间的选择：

全面地了解病人与病史是作出病人的选择与手术时间决定的重要依据。

手术时间的选择，要根据肝病专科医师的丰富经验，有时须借助病人自己对一定时期内病情进展的程度来作决定，出现肝性脑病、难治性腹水、严重肌消耗与营养不良、曲张静脉出血或肝功急恶化等都是尽早进行手术的指征。英国e认为一旦内科医生认为继续保守治疗患者已无存活的希望，即是外科医生下决心做移植的时刻。

满意的肝移植候选病人，应该选择比较年轻、无明显肌消耗、体力尚好、无既往腹部大手术史、无全身感染、其他器官功能基本正常、同时尚存在较好的肝脏合成功能。由于近年肝移植的结果已非常满意，因此，在病程进入危险阶段之前，即应该考虑肝移植手术。目前比较普遍的看法之一是预计病人仅有半年至一年的生命，反复出现并发症，但仍处于肝功能代偿期即“住院依赖期”中施行肝移植，即需将在进入“ICU依赖期”之前实行为宜。

15肝移植的危险因素：

肝移植的主要危险因素包括：病人年龄、营养状态、昏迷、腹水、活动出血与既往手术史。

以下术前评价表可用来预测肝移植术后病人的存活率

表3-1肝移植受体术前评估表

分数表现分数表现

昏迷6术中为昏迷状态腹水2难控制型

2ⅢⅣ期昏迷1可控制型

1间歇性意识不清0无

0无肝性脑病其他2胆红素300μolL

肌营养不良2重度肌营养不良1曲张静脉出血

1轻度肌营养不良1胆管系统感染

0无肌营养不良1自发性腹膜炎

既往手术史2多次胆管再建手术2年龄大于40岁

2门腔静脉分流术1胆红素100μolL

1每次开腹术1PT15s

0无

注:来自Shaittsburgh)

应用以上计分法，0-3分代表低危险病人，如果打分在7分或更高，意味存在着比3分的病人高一倍以上的危险性。打分在4-6分之间较难作评价。

16肝移植受者的禁忌证

主要包括以下几点：

⑴?年龄60岁

⑵?除肝以外的生命重要器官如心、肺、肾功能不全、衰竭（不排除此类患者可以行多脏器联合移植的可能性）

⑶?精神呆滞、不能控制的心理变态等心理学方面不适宜

⑷?吸毒、酗酒者

⑸?全身性感染、活动性肺结核、HIV阳性

⑹?肝外恶性肿瘤

⑺肝癌已有明显黄疸、大量顽固性腹水、腹腔内或远处转移